DIRECCIÓN DE
PERSONAL Y ADMINISTRACIÓN DEL CAMPUS
ENCUESTA PREVENTIVA DE SALUD
FECHA:
HORA:
1. INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR Y/O ESTUDIANTE
RUT:
*
EMAIL:
*
AP. PATERNO:
*
AP. MATERNO:
*
NOMBRES:
*
TELÉFONO:
*
ES FUNCIONARIO:
*
SI
NO
Seleccione un tipo
PROPIEDAD
CONTRATA
HONORARIOS
Seleccione un tipo
PROPIEDAD
CONTRATA
HONORARIOS
Seleccione un tipo
CONTRATISTA
VISITA
Seleccione un tipo
CONTRATISTA
VISITA
2. LUGAR QUE SE DIRIGE
CAMPUS:
*
Seleccione un campus
ANGAMOS
ÁREA CLÍNICA
CENTRO DE EDUCACIÓN CONTINUA
COLOSO
TEATRO PEDRO DE LA BARRA
Seleccione un campus
ANGAMOS
ÁREA CLÍNICA
CENTRO DE EDUCACIÓN CONTINUA
COLOSO
TEATRO PEDRO DE LA BARRA
DEPENDENCIA:
*
(Unidad, Depto, Obras, Nombre sala de clases)
3. RESULTADO DEL CONTROL
¿USTED POSEE PASE DE MOVILIDAD?
*
SI
NO
PRESENTA ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS
TOS
DIFICULTAD RESPIRATORIA
PÉRDIDA DE OLFATO
DOLOR MUSCULAR
FIEBRE MAYOR 37,8°
PÉRDIDA DEL GUSTO
DOLOR DE GARGANTA
NINGUNO
CONTACTO CON PERSONAS CONFIRMADAS CON CORONAVIRUS EN LOS ÚLTIMOS 7 DÍAS SIN MASCARILLAS
*
SI
NO
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